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COPD 呼吸衰竭


晁恩祥教授是中日友好医院博士研究生导师, 现任中华中医药学会理事及中医内科学会副主 任委员、急诊学会主任委员、世界中医药联合会呼吸病专业委员会会长。从医近 50 载,尤 对于肺系病、脾胃病等深有研究,造诣较深。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭属于中医 学肺胀范畴,重症者属喘脱范畴。笔者有幸随师侍诊,获益良多,兹将其治疗本病经验总结 如下。 1 “喘胀相因” 理论 COPD 呼吸衰竭患者大多需要机械通气治疗,机械通气很容易导致腹胀并发症的出现,而腹 胀又可加重喘促症状,影响通气功能。因此,晁教授在治疗呼吸衰竭患者时,很重视“胀” 的存在,以及“消胀”治疗。程文囿《医述·肿胀》日: “喘必生胀,胀必生喘。 ”因肺主 呼吸,喘本属肺病。肺为气之主,有调节全身气机的作用,肺病喘促,则气机升降失常而胸 闷憋胀。肺又有调节全身水液的功能,肺气喘促,则水道通调异常,水液潴留而成水胀等病 证。胀病多起于脾,无论水胀、气胀、鼓胀,病虽不在肺,但都影响全身气机的升降畅达, 如胀剧,更能上迫于肺,使肺叶不张,而产生呼吸急促之象。临床上可见腹部术后肠功能障 碍的患者往往容易出现喘促、呼吸衰竭的表现,是“胀必生喘” 的典型体现。 “喘必生胀” 是喘为本,胀为标,而“胀必生喘”是胀为本,喘为标。喘与胀虽常同时并见,但治疗时唯 有分清标本,有的放矢,才能获理想效果,切不可混同施治。王纶《明医杂著·胀论》日: “先喘后胀者,主于肺:先胀后喘者,主于脾。 ”治疗主张“先喘后胀治肺,先胀后喘治脾” 。 气喘与腹胀往往兼夹出现, 临床辨证当区分先喘后胀和先胀后喘两种情况。 若先见呼吸喘急, 而后出现腹部胀满者,多由肺失宣肃,肺气上逆,中失其枢,继发腹胀,治疗应以平降肺气 为主 气平喘定,上焦肺气宣畅,中焦气运协调,则不治胀而胀自消。若先见腹胀,而后出 现呼吸急迫的,多由脾失健运,不能转施枢机,上逆迫肺,继发喘逆;或脾失健运,痰湿内 生,阻于腹则胀,贮于肺而喘。治疗应先健脾理气化痰为主,俾脾气健运,痰湿无由化生, 枢机得以转输,则胀消而喘平。通过辨证之先后,确定病之标本,先病为本,后病为标。治 疗时着重治本病。 2 分清标本缓急与已发未发 晁教授认为,本病皆从肺虚起病,尤其在寒冷季节,极易感受风寒燥热之邪呈急性发病,待 气候转暖,将息得宜时则可缓解。由于正虚难复,病邪留恋,难于缓解,稍遇寒冷或外邪引 动则又呈急性发作,以致病情长期反复于缓解和急性发作之间,病情日益加重,最终转化为 肺气胀满,不能敛降,出现咳喘气促、痰多、胸部胀满、心悸、浮肿之肺胀病。从 脏腑病机角度看,本病的主要病位在肺脾肾三脏,在缓解期以正虚为主。 急则治标,缓则治本,急性发作期多以祛邪为主,稳定期则结合主要病位、脏腑虚损、邪气 偏实之不同,或以补虚为主,或以攻补兼施。朱震亨《丹溪心法·喘》云: “凡久喘之证, 未发宜扶正气为主,已发则用攻邪为主。 ”肺为气之主,肾为气之根,久喘多见肺肾亏虚。 发作期虽虚实夹杂,但宜以祛邪为先。或解其表,或清其里,或温化寒痰,或清化肃肺,或 燥湿理气。晁教授特别重视缓解期的治疗,当以扶正为主,治在肺脾肾。或补肺益气,或温 肾纳气,或培土生金,或肺肾并补,或脾肾双调。同时应当慎风寒、适寒温、节饮食、薄滋 味,并积极参加体育锻炼以增强体质,防止复发。 3 重视天人合一

晁教授结合 COPD 秋冬季节容易发病,春夏季节易于缓解的发病学特点,在其缓解期和慢 性迁延期病势较轻时,根据《内经》 “春夏养阳”和前贤“冬病夏治”的理论,认为人与自 然界是有机联系的统一整体,在春夏之阳升、阳盛之际,利用药物或其他方法使阳气得以充 实, 从而达到防治某些疾病的目的。 此时给予恰当的治疗正是 “冬病夏治” 思想的具体体现。 此外,晁教授十分重视人体正气在发病中的地位和作用,强调“正气存内,邪不可干” , 主张慢支的治疗不可忽视补益正气。慢支迁延期的主要病机是肺肾两虚,痰浊阻肺,针对这 一病机特点, 应以补肺益肾, 健脾化痰为主要治法, 并研制了调补肺肾胶囊及固本止咳胶囊, 临床运用取得了满意的疗效。 4 病案举例 陈某,女,76 岁,住院号:601738。因反复咳嗽 20 年,气促 15 年,加重 3 小时,神昏 2 小时,于 2005 年 3 月 15 日人住 ICU。在急诊室已行气管插管,高流量吸氧。X 线胸片提示 右侧气胸(压缩 30% ~40%)。血气分析:pH 7.02,PO57.4mmHg,PCO 109.9mmHg。 人院症见:意识不清,呼之不应,气促,面色指端紫绀,无发热,尿液清亮。体查:浅昏迷, 双瞳孔等大等圆,直径 4mm,对光反射迟钝。桶状胸,肋骨平直,肋间隙增宽,两肺未触 及震颤,右肺呼吸动度减弱,右肺叩诊呈过清音,右肺呼吸音明显减弱,左肺呼吸音粗,左 肺可闻及湿性哕音。心前区无隆起,心音低钝,心率 120 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。因经口气管插管,未见舌象,脉沉细数。入院中医诊断:①厥证;②气胸病; ③肺胀。西医诊断:① Ⅱ型呼吸衰竭,肺性脑病;②右侧气胸;③慢性阻塞性肺疾病加重 期;④高血压病 3 级;⑤高脂血症。人院后紧急行胸腔闭式引流术,积极抗感染、化痰、解 痉以及营养支持等治疗。 急性发作期治疗以急则治其标为法则,采用化痰、降气、平喘为治法,以苏子降气汤为主方 加减,处方:紫苏子、郁金、葶苈子、厚朴、茯苓、浙贝母、白及各 15g,苦杏仁、桔梗各 12g,丹参 20g,沉香(后下)1.5g,甘草 6g。上方加水 500mL 煎至 150mL,温服,每天 1 剂。鲜竹沥口服液每次 1 支,每天 3 次,口服;鱼腥草注射液 50mL,每天 1 次,静脉滴注, 六神丸 2O 粒,口服或鼻饲,每天 3 次。 次日患者神志转清,治疗 3 天,精神好转,呼之点头示意,经口气管插管连接呼吸机辅助通 气,吸出大量白粘痰,鼻饲饮食,食后腹胀,胃管反流甚多,大便干爽,舌淡红稍暗、苔微 黄腻,边有齿痕,脉弦细数。床边 x 线胸片复查:气胸改善,肺组织进一步复张。此时患者 胀之症状突显,当属“先喘后胀” ,故仍以治肺为主,兼顾理脾,以化痰清肺,理气健脾为 法,处方:炙麻黄 8g,鱼腥草 25g,紫菀 15g,苦杏仁、黄芩、紫苏子、紫苏叶、川 I 芎、 地龙、 厚朴、 陈皮、 木香、 白术各 10g。 水煎服, 每天 1 剂。 病久必瘀, 加用丹参注射液 30mL 加入 5%OS 250mL 静脉滴注以活血化瘀,每天 1 次。 上方进 3 剂,复查 x 线胸片提示气胸吸收,血气显著改善,予拔出胸腔闭式引流管及气管插 管,以 BiPAP 呼吸机辅助通气。患者腹胀有所减轻,胃管反流减少,大便通,咯痰减少, 但见精神疲倦,乏力,少气懒言,动则气促,语不成句,夜尿多,舌淡暗、苔少,脉沉细无 力。治以健脾补肾,理气化痰法,处方:山茱萸、枸杞子、肉丛蓉、淫羊藿、五味子、苦杏 仁、紫苏子、地龙、白术、焦三仙、藿香、延胡索各 10g。水煎服,每天 1 剂。配合参麦注 射液 40mL 加入 5%OS250mL,静脉滴注,每天 1 次以加强补气扶正之力。

1 周后患者气促减轻,精神明显好转,对答流利,咳嗽咯痰少,进食逐渐增多,舌淡暗、苔 薄白,脉沉细。于 2005 年 4 月 5 日病情好转稳定而出院。出院后门诊调理,以固本止咳胶 囊长期口服以补益肺肾,并于三伏天进行天灸疗法,取冬病夏治之意。随诊 1 年,患者病情 稳定,未再出现急性发作,生活质量显著提高。



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